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Forma de consentimiento para la vacuna COVID-19

Consentimiento Informado para la vacuna Pfizer del COVID-19 para niños de 5-11 años

 La vacuna Pfizer contra el COVID-19 está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, pos sus siglas en inglés) para la prevención de la enfermedad por COVID-19. La vacuna está autorizada por la FDA para uso de emergencia. Para obtener más información sobre los riesgos, beneficios y efectos secundarios de la vacuna Pfizer, lea el Hoja Informativa para receptores y cuidadores.
He leído y comprendo la información sobre los riesgos y beneficios de la vacuna Pfizer en la Sección 2 más arriba. Estoy de acuerdo con lo siguiente:   
  1. Soy el padre o tutor legal del niño mencionado arriba y tengo la autoridad legal para otorgar el consentimiento para que se vacune con la vacuna Pfizer. 
  2. Entiendo que si el niño mencionado arriba tiene la edad adecuada para recibir la vacuna del COVID-19, un adulto responsable debe estar presente cuando reciba la vacuna. Si un padre o tutor legal no puede acompañar al niño, doy mi consentimiento para que el adulto responsable mencionado abajo la acompañe. 
  3. Entiendo que si el niño mencionado más arriba tiene 16 o 17 años, se recomienda que un padre, tutor legal o adulto responsable esté presente cuando sea vacunado. Entiendo que al dar mi consentimiento debajo, el niño recibirá la vacuna Pfizer esté o no esté presente. 
  4. Entiendo que de acuerdo con la ley estatal todas las vacunaciones se reportarán en el Registro de Vacunación de Texas ImmTrac2. ImmTrac2 es un servicio gratuito del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (DSHS). ImmTrac2 es un servicio seguro y confidencial que consolida los registros de vacunación con fines de salud pública (por ejemplo, brindando a todos los médicos que tratan a un paciente un lugar central para ver los registros de vacunación de ese paciente). Además de mi acuerdo y consentimiento a continuación, OTORGO mi consentimiento para el registro y deseo INCLUIR mi información en el registro de vacunación de Texas. https://www.dshs.texas.gov/immunize/ImmTrac/
  5. Entiendo que al firmar este formulario les doy permiso al Condado de Texas y a los socios de vacunación participantes para que me contacten en lo relacionado con los recordatorios de vacuna y el acceso a un registro de vacunación electrónico para el niño. 
     
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