Forma Para El Paciente Nuevo

Doy mi consentimiento para el tratamiento necesario o deseado para el paciente mencionado anteriormente, incluidos, entre otros, los medicamentos, los medicamentos, los procedimientos, los estudios de laboratorio, los rayos X u otros estudios que pueda utilizar el médico que lo atiende o su designado calificado.

Yo también reconozco la total responsabilidad por el pago de dichos servicios en el momento del servicio, a menos que se hayan hecho otros arreglos. Entiendo que se factura a mi compañía de seguros como cortesía hacia mí, pero si no paga estos cargos, entiendo que asumiré la responsabilidad financiera total.